V-957 „Dėl Tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidų kompensavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ pakeitimo

DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2013 M. SPALIO 15 D. ĮSAKYMO NR. V-957 „DĖL TARPVALSTYBINĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO“ pakeitimo

2014 m. lapkričio 11 d. Nr. V-1167

Vilnius

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos euro įvedimo Lietuvos Respublikoje įstatymo 32 straipsnio 2 dalimi:

1. P a k e i č i u Tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidų kompensavimo tvarkos aprašą, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. spalio 15 d. įsakymu Nr. V-957 „Dėl Tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidų kompensavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“:

1.1. Pakeičiu 2 priedą ir jį išdėstau nauja redakcija (pridedama).

1.2. Pakeičiu 3 priedą ir jį išdėstau nauja redakcija (pridedama).

2. N u s t a t a u, kad šis įsakymas įsigalioja 2015 m. sausio 1 d.

Sveikatos apsaugos ministrė Rimantė Šalaševičiūtė

Tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidų kompensavimo tvarkos aprašo

2 priedas

(Prašymų kompensuoti tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidas apskaitos žurnalo forma)

(Metai)

Eil. Nr.

Prašymo kompensuoti tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidas gavimo data

Pareiškėjo vardas

Pareiškėjo pavardė

Pareiškėjo asmens kodas arba gimimo data

Pareiškėjo gyvenamoji vieta

Pareiškėjo telefono Nr.

Pareiškėjas pateikė visus Aprašo 9 punkte nurodytus dokumentus (taip / ne)

Asmuo buvo apdraustas Lietuvoje privalomuoju sveikatos draudimu gydymo valstybėje gaudamas paslaugas ir (ar) įsigydamas vaistus, ir (ar) MPP (taip / ne)

Asmens, kuriam gydymo valstybėje buvo suteiktos paslaugos ir (ar) išduoti vaistai, ir (ar) MPP, vardas (pildoma, jei tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidas apmokėjo kitas asmuo, t. y. pareiškėjas)

Asmens, kuriam gydymo valstybėje buvo suteiktos paslaugos ir (ar) išduoti vaistai, ir (ar) MPP, pavardė (pildoma, jei tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidas apmokėjo kitas asmuo, t. y. pareiškėjas)